Diabetes kortison
Diabetes, kortikosteroidorsakad
Biverkningar Glukokortikoider påverkar alla kroppens celler och behandling är förenad med en lång rad biverkningar med påverkan på CNS, bindväv, immunförsvar, samt inte minst metabola effekter. Långvarig behandling med glukokortikoider leder till samtliga stigmata som uppträder hos patienter med endogen Cushing såsom ansiktsrundning, hirsutism, central fettansamling och muskelhypotrofi.
Vid höga doser ses ofta eufori. Mera sällan ses depressioner, mani och psykoser.
Hyperglykemi och ketoacidos
Symtomen är som regel reversibla vid utsättande av terapin. Påverkan på bindväv ger inte bara upphov till en tunn och lättblödande hud utan kan i enstaka fall ge gastrointestinala biverkningar i form av gastrit, ulcus och blödningar. Vidare har glukokortikoider rapporterats öka risken för ruptur av viscerala organ. Supprimering av immunförsvaret kan ge upphov till aktivering av latenta infektioner såsom svamp, TBC, CMV samt en försämrad sårläkning.
Tänk på att behandling med höga doser glukokortikoider kan maskera akuta infektiösa processer i buken. Vidare är glukokortikoider förenade med många metabola effekter såsom ökning av insulinresistensen. Vid insättning, särskilt med höga doser, bör man vara uppmärksam på stigande blodsocker. Hos patienter utan diabetes bör man därför vid insättning av glukokortikoider vara frikostig med kontroll av blodsocker, särskilt då dosen är hög.
Hos patienter som redan behandlas med insulin bör man som kliniker vara beredd på att öka doserna. Glukokortikoidorsakad binjurebarkssvikt Mekanism Stor exogen exponering för glukokortikoider är förenad med risk för en hämmad hypotalamiska—hypofysära—adrenokortikala HRA - axel med påföljande atrofi av binjurarna och oförmåga till endogen kortisolinsöndring. Tillståndet kallas även tertiär binjurebarkssvikt.
Stress eller sänkning av steroidstubstitutionen under fysiologiska nivåer kan i detta fall leda till en kortisolsvikt som potentiellt kan vara livshotande. Riskgrupper Framför allt är risken stor vid systemisk exponering till följd av per oralt administrerade glukokortikoider men även behandling med andra administrationsformer kan leda till svikt.
Till det adderas individer erhåller inhalationer, injektioner, rektioler och salvor. Inte minst potenta steroidinnehållande salvor som appliceras över stora hudområden under en lång tid innebär en påtaglig risk vid utsättning. Sårbarheten för tertiär binjurebarkssvikt varierar kraftigt individer. Binjurarna hos enskilda individer kan vara hämmade under många månader till följd av kortvarig behandling med en relativt måttlig dos medan andra kan vara opåverkad trots stor exponering under lång tid.
Som en tumregel brukar man dock säga att behandling under kortare tid än 3 veckor med en dos som motsvarar maximalt 5 mg prednisolon per dag sällan förorsakar en kvarstående undertryckt egen kortisolproduktion. Symtom Med undantag av den ACTH-drivna hyperpigmenteringen som kännetecknar Addisons sjukdom, liknar symtomfloran vid tertiär binjurebarkssvikt med viktnedgång och trötthet den som förekommer vid primär svikt.
Riktlinjer för nedtrappning av kortikosteroider Beroende på grundsjukdom och lokal tradition finns olika nedtrappningsscheman. Vid långvarig behandling rekommenderas ofta långsam nedtrappning se Polymyalgia reumatika PMR medan en kortvarig kur exempelvis vid exacerbation av KOL kan avslutas prompt. Hos patienter som ordinerats glukokortikoider under lång tid kan nedtrappning leda till toleransutveckling.
Patienter bör därför informeras om att tecken på för snabb nedtrappning är värk, stelhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet vilket bör föranleda ställningstagande till att avvakta fortsatt nedtrappning eller återgång till föregående dos. Då man närmar sig nivån för normalfysiologisk kortisolinsöndring motsvarande prednisolon 5mg bör man dessutom beakta risken för binjurebarkssvikt.
Tillståndet är utmanande att identifiera då symtomen ofta är diffusa och kan vara svåra att skilja från symtom som är en följd av den underliggande sjukdomen samt från nämnd toleransutveckling. Observera att patienten även vid substitution som överensstämmer med fysiologiska eller till och med suprafysiologiska nivåer löper en risk vid händelse av stress som normalt ger upphov till en mångfaldigad insöndring av kortisol.
Addisons sjukdom
Vid misstanke på binjurebarkssvikt bör Synacthen-test göras för att bedöma om kortisolaxeln återhämtat sig. Vid suboptimalt svar från binjuren fortsätter behandlingen med minskande doser glukokortikoider och testen upprepas med intervaller om några månader tills normalisering förhoppningsvis konstaterats. Steroidsubstitution i samband med sjukdom och kirurgi vid kortisolbrist hos vuxna Vid tidigare känd eller misstänkt kortisolsvikt oavsett genes behövs ökade doser i samband med sjukdom och kirurgi.
Lindrigare sjukdomstillstånd Vid feber över 38 °C eller infektion som kräver antibiotika bör patientens glukokortikoiddos dubblas. Minska successivt med ledning av klinisk förbättring. Observera särskilt risken vid gastroenterit även utan feber , då en kombination av stress och uppkräkta tabletter kan vara livshotande!